一般粉じん指定施設（設置、使用、変更）届出書 福島県生活環境の保全等に関する条例に基づく各種施設の届出 | いわき市役所

様式第₂ 第₁₂条関係

一般粉 指定施設設置 使用 変更 届出書

成 日 いわ 市長 殿

届出者 印

福島県生活環境 保全等 関 条例第₁₃条第₂項 第₁₄条第₂項 第₁₅条第₂項 規定 よ 一般粉 指定施設 いて 次 とお 届け出ま

工 場 又 事 業 場 称

工場又 事業場 所在地

一般粉 指定施設 種類 構造並び 使用及び管理 方法

付表 とお

資 額又 出資 総額 常時使用 従業員 数

公害防止担当部課 担当者氏 連絡先

電話番号

事 業 内 容

※整理番号 ※受付 日 日

備考

1. ^{変更 届出 場合 変更 あ 部分 いて 変更前と変更後 内容 対照させ こと}

2. ^{※印 欄 記載 いこと}

3. ^{届出書及び付表 用紙 大 さ 図面 表等や 得 い 除 日 工業規格} A4 ^と こと

住 所

氏 又 称

法 人 あ て 代表者 氏 電 話 番 号

付表

一般粉 指定施設 種類 構造並び 使用及び管理 方法

一般粉 指定施設 種類

工 場 又 事 業 場 お け 施 設 番 号

称 及 び 型 式

設 置 日 日 日

着 手 予 定 日 日 日

使 用 開 始 予 定 日 日 日

規 模

原動機 定格出力 _{k W}

処 理 能 力 _{t / h}

処理対象物 種類及び通常 間処理量 t/ 使

用 及 び 管 理

方 法 法

一般粉 指定施設 中

設置さ てい 建築物 概要 集

機

種 類 称 及 び 型 式 集 機 効 率 _% 送風機 原動機出力 _kW

防 バ 設 置状 況

他 方 法

備考

1. ^{一般粉 指定施設 種類 欄 動力打綿機又 動力混打綿機 別 記入 こと} 2. ^{設置 届出 場合 工事着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 届出}

場合 設置 日 欄 変更 届出 場合 設置 日 工事着手予定 日 及び使用開始予定 日 欄 記入 こと

3. ^{他 方法 欄 集 機又 防 バ 設置と 等以上 効果 措}

置 いて記入 こと

4. ^{一般粉 指定施設及び一般粉 処理又 防止 装置 フ ド 含 構} 造と 主要寸法 記入 概要図 添付 こと

発 生 源 施 設 等 一 覧

( ^{成 現在})

工場 事業場 ： 大気汚染防止法

水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法

福島県生活環境 保全等 関 条例 ダイ キシン類対策特別措置法

届 出 前 設置 使用 廃止 承継 届 出 後

発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類

項番号

称

(^{規模 能力}) ^{台数 項番号}

称

(^{規模 能力}) ^{台数 項番号}

称

(^{規模 能力}) ^台数